文章来源：赛柏蓝
医保智能监管趋势下，医保药品的合理使用必须更加规范。
01
智能监管“发威”
规范医保药品使用
5月23日，国家医保局发布“第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告”，公告主要围绕医保药品和医疗服务项目的使用限制——“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”等5类规则对应知识点明细（共计11290条）。
其中“药品区分性别使用”涉及481个药品，知识点对应药品代码数量6472个，旨在对区分性别使用的药品进行监管，检出逻辑是与限定性别不符，依据主要是药品说明书适应症；“药品儿童专用”涉及271个药品，知识点对应药品代码数量4370个，检出逻辑是参保人/就诊人年龄超出儿童年龄限制，依据主要是药品说明书适应症；“药品限儿童使用”涉及11个药品，知识点对应药品代码数量28个，检出逻辑主要是参保人年龄超出儿童年龄限制，逻辑依据是2024版国家药品目录备注。
不去重统计3类药品使用相关规则共涉及763个药品（药品名单附文末），既有2024版医保目录内药品，也有非2024版医保目录内药品。
据赛柏蓝此前梳理，2024版医保目录内共766个药品存在支付限制，分类型看，766个药品的支付限制主要分为：1、限制患者和适应症；2、限二线用药；3、限二级以上医疗机构；4、限支付保险；5、中药饮片部分。
在限制患者部分有限制儿童使用一项，但涉及药品的总量不大，至于限制性别使用在备注部分多数情况下未特别标注，根据国家医保局最新发布的规则，基于临床合理用药导向，医保药品的使用规则更加细化。
国家医保局在目录的“说明”部分明确，“药品区分性别使用”“药品儿童专用”均属于药品合理使用类规则，目录内药品纳入医保智能监管子系统开展智能审核和监管，目录外药品供医疗机构作为合理用药的参考。
同时，各地医保部门和定点医药机构可在国家医保局公布目录的基础上按规定程序进一步增补药品。
2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出“全面建立智能监控制度”。
随后，国家医保局启动规划研究，统一、规范推进“两库”建设，“两库”（知识库+规则库）是智能监管的工作核心。
医疗保障部门以“两库”为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控——如医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动。
对于发布的“两库”规则和知识点，国家医保局要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新；鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。
同时，定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。
02
医保监管全面趋紧
倒逼合理用药
2022年3月1日，新版《中华人民共和国医师法》正式落地实施，《医师法》首次将诊疗指南和循证医学下的超说明书用药写入法条，并规定：医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。
据赛柏蓝统计，截至目前，广东、山东、东北三省（辽宁、吉林、黑龙江），广西、云南、浙江均发布过超说明书用药相关指南。
虽然在临床上某些情况下超说明书用药存在必要性、合理性，但是医保药品存在支付限制也有其必要性——维护医保基金安全、防止药品滥用。
医保支付限制顾名思义——支付限制之外的情况依据临床合理用药需求可以使用，但是医保可能不予支付。
国内2004年开始施行医保支付范围限定，包括限制适应症、限制治疗方案、限制支付时长和限制处方资质等，不过，国家医保局近几年正逐渐将医保目录内药品支付范围恢复至与药品说明书一致。
医生拥有用药选择权的同时，用药边界不可忽视。
《2022年度医保基金飞行检查情况公告》显示，43家医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题，约占总抽查定点医疗机构数量（48家）的90%。
2021年2月1日起正式施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条明确：
定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
此外，国家医保局建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，加快推进按病种病组打包支付方式为主的多元复合医保支付方式改革，均在倒逼医药机构更加主动地去合理用药、合理检查、合理治疗和合理收费。
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作者：凯西
