文章来源：中国医药创新促进会
党的十八大以来，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，中国生物医药产业实现跨越式发展，已成为全球药物创新的策源地。近10年来，中国批准上市的创新药占全球14%，在研的创新药项目5000多种，占全球35%[1]，超过日本和欧盟的总和。近2年来，跨国公司从中国购买创新药研发项目200多个，成交金额930多亿美元[2]。2024年美国批准的临床试验超过50%的分子来自中国[3]，跨国公司购买的研发项目30%以上来自中国[4]。这是中国科学界对人类健康事业的巨大贡献。
《2025年政府工作报告》中首次明确“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展”，直击制约医药创新产业健康可持续发展的关键问题，为我国商业医疗保险的建立及破解当前医药创新产业困局再一次指明了方向。当前随着人口老龄化及对医疗服务需求的不断提升，现有的基本医疗保险制度与人民群众多层次医疗需求的矛盾日益突出；基本医疗保险作为我国处方药的单一支付方，已出现创新药产业发展越快，医保支付压力就越重的趋势。因此，建立以商业医疗险为抓手的多层次医疗保障体系是解决当前中国困境的必然选择。
一、我国商业医疗保险发展面临的问题和挑战
伴随经济社会发展和居民生活水平提升，我国居民的医疗服务需求日益提高，由此带动我国商业医疗险市场规模不断扩大，并涌现出一批以惠民保、百万医疗险和税优健康险为代表的商业医疗险产品，但还主要呈现一些主要问题。
一是整体保障水平不高，保费增速放缓，赔付进入瓶颈。2023年商业健康保险保费规模首次突破9035亿元，但保费收入增速从2019年30%下降至2023年4%，赔付支出增速从2021年巅峰38%下降至2022年-11%，商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用仍不足5%。在对创新药械支付方面，2024年我国创新药械市场规模1620亿元，商保支付124亿元，仅贡献7.7%，患者自费高达786亿元，高达49%[5]。商业健康保险作为替代支付方承接医疗支出的转移仍有巨大发展空间。
二是我国商业医疗保险总体保障水平和保障范围仍有不足，且与基本医疗保险责任边界不清晰。目前我国大部分商业医疗险以保障医保范围内的个人自付部分为主，对私立医院、特需服务等高端服务保障不足，这使得医疗资源压力集中于公立系统，且多样化服务需求难以被满足。目前，仅部分个人健康险（如百万医疗险）及城市普惠险可支付医保外的药品，但这部分产品分别仅约1%~2%、3%~10%的赔付金额用于特药责任，短期内对满足多层次健康需求价值也有限。
三是针对医疗用药需求巨大的高风险和带病体人群参保困难。我国绝大多数个人购买的商业健康保险广泛使用“风险选择”措施对高风险人群拒保，包括：降低未来的赔付负担或收取高额的保费使得该人群无法购买商业健康保险产品。最终，个人参保人群主体为健康人及年轻人，对整个医疗保障体系的贡献有限。而对于市场主体的一年期保险而言，一旦参保人在保障期内患病，就很难在第二年续保，更是无法产生持续的保障作用。
四是人口老龄化加剧，容易出现“市场机制失灵”的问题。中国老龄化现象总体上呈现出规模大、速度快、高龄化以及未富先老等特点。老龄人口的医疗费用支出对于医保统筹基金和个人支出而言都是巨大的负担，占据了约50%的医疗支出。此外，市面上多数商业健康险产品对投保人年龄和健康状况设有严格限制，投保年龄上限一般设定在55~65岁，导致老年人和非健康人群往往难以获得商业健康保险保障。面对这种“保基本”“保生命”的迫切需求，商业医疗险在人群覆盖范围以及医保外补充需求保障方面的不足日益凸显。
二、进一步完善商业医疗保险发展相关建议
（一）划清医保、商保支付范围和支付水平的边界，促进健全创新药价格形成机制，促进资源合理分配
从我国国情来看，社会医疗保险遵循“广覆盖”“保基本”原则，重点解决城乡居民的基本医疗保障问题，保证社会公平；商业医疗险遵循自愿配置原则，重点解决基本医疗保障以外的需求。
商业医疗保险可发挥基本医疗保险内患者自付部分的补充和基本医保外更高层次医疗健康需求的补充。建议明确基本医疗保险职能和支付保障边界，在完善基本医保“待遇清单”制度基础上，制定单独的商业医疗保险指导药械目录，以国内外诊疗指南和共识约定的规范诊疗路径为基础，制定报销范围和理赔规则。
健全创新药价格形成机制方面，将创新药支付价与定价分开。创新药的具体价格应由创新药企业自主制定，以稳定投资人的市场预期，增强创新药的发展后劲。医保部门根据医保资金承受能力制定创新药支付价而非制定药品价格，为保证低收入群体对创新药的可及性，医保部门可以针对该特定群体提升医保支付比例。商保支付价的确定应遵循以临床价值为导向、兼顾市场需求的定价原则，探索“量价分担”“疗效对赌”等创新支付方式，由商业医疗保险公司和创新药企业自行商定。各支付方与企业谈判采购的创新药折扣率应予以保密，以利于企业到国际市场销售，助力产业的国际化。
（二）进一步鼓励商业医疗保险满足人民群众多层次的健康需求
我国居民消费水平差异巨大，对医疗健康有不同需求层次。根据国家统计局数据，我国无需缴纳税个人所得税的人群占比达70%，其中有约6亿人属于月薪3500以下的低收入群体，更适用于以基本医疗保险为主的社会保障；有约6500万人属于中等收入及以上，可以制定支持政策，撬动更高层次的保障；另有2000万人属于年薪10万以上较高收入群体，这部分人群对高端医疗保障的需求性更高。引入更多的竞争机制，鼓励差异化保险产品设计，满足多样化保障需求。由于我国实行全民基本医疗保障，因此，鼓励中高收入阶层购买商业医疗保险，实际是为低收入群体享受基本医疗保障腾挪出更大的资源空间。
鼓励医保个人账户购买商业医疗保险，覆盖更多中低收入人群。支持医保个账购买商业医疗保险，将有助于激活大量沉淀在基本医保个人账户中的资金，使更多群众能够以较低成本获得多层次的健康保障，地方政策应当予以鼓励引导。
鼓励用人单位为员工购买企业团险，加大相应企业税收优惠力度。企业团险将高风险人群和带病人群更高的赔付责任分摊到所有员工，可以很大程度上实现对就业人群（包括配偶和子女）的医疗保障覆盖。政府应将企业团险作为吸引和保留人才的关键政策工具，全面深入调研后下发指导政策文件；鼓励国有企业优先开展探索，制定详细的企业税收优惠政策，破除企业团险定义和涵盖范围模糊、可用资金范围标准不一、企业购买动力不足、事业单位购买限制等问题。
优化税优型健康险政策，提高中等收入人群的渗透率。税优型健康险发布以来，受抵扣流程复杂、税优实际抵扣额度有限、产品定位等问题影响，尚未实现规模效应。需要行业、政府和社会各界携手合作，优化相关政策，为中等收入人群提供更具吸引力的保险产品选项，使其切实感受到购买此类保险带来的红利和优惠，从而提高税优型产品的保障覆盖面。
（三）理顺医疗服务价格，加快构建分级诊疗体系，提升支付便利性，加强政策取向一致性
我国深化医改以来，优质医疗资源主要集中在大城市和重点医院，基层群众存在“看病难”“看病贵”“看病便利度”等问题，无论是基本医疗保险还是商业医疗保险，作为重要的医疗资源调节器，均需要与基层医疗相结合。
第一，理顺医疗服务价格和加快构建分级诊疗体系。提高诊疗、手术等体现医生技术劳动价值的医疗服务价格，使医院无需过度依赖检查和检验项目来补偿经营成本，医务人员在基层、社区也能实现技术劳动价值。通过更具吸引力的医保医事服务费制度，吸引更多具有高级职称的医务人员到基层医疗机构从事专职或者兼职诊疗服务，强化基层医疗服务能力，引导患者就近就医，构建分级诊疗制度。
第二，给予具备一定资质医生商保处方权，打通医疗机构与商保直接结算通道。在医疗体系中，确保医生合理用药是医疗机构的重要职责，这不仅涉及到药品使用的安全有效，还关系到医疗资源的合理分配和医疗费用的控制。应当允许商保公司赋予具备一定资质的医生商保处方权，参与监管医生的处方行为，以控制保费的无序增长。此外，目前定点医疗机构均可实现医保和医疗机构一站式结算，而商保结算则需要患者事后索赔，存在诸多不便。因此，打通医疗机构与商保直接结算通道，可以使得患者能够便利地直接享受商业医疗保险的保障。
第三，减少医保费用管理，医院绩效考核等政策对创新药可及的影响。虽然国家医保局积极优化支付方式改革规则，国家卫健委积极优化政策，提高医疗机构配备谈判药品积极性。但由于现实条件和地方政策执行能力存在差异，总额控制、DRG/DIP、目录外用药比例限制、公立医院绩效考核使得医疗机构没有动力开具高值药品处方，限制了商业医疗保险支付功能发挥。因此，需要减少政策间的冲突和互斥，化解医疗机构合理用药顾虑，提升创新药处方可及，为商业医疗保险释放更多的价值空间。
第四，建立全国统一的电子处方病历，公开各类疾病发病率，推动医疗机构、医保、商保数据共享。各类疾病发生的数量是公共资源，了解各地区、各年龄段的各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，使商业保险公司在精算基础上设计各类保险产品，有利于覆盖更广泛人群。
商业健康险行业发展的初期仍应由国家做好先期引导工作。单靠自由市场商业健康险容易出现“市场机制失灵”的风险，使得高风险和带病人群难以得到覆盖，政府在推动这部分人群参与商业健康险的过程中应当起到关键的作用。此外，鼓励有条件、有意愿的地区在商业健康保险发展方面先行先试，都可以为商保健康险发展有效起到补充和铺路的作用，为全国的改革积累经验。
数据来源：
[1] Global Trends in R&D 2025: Progress in Recapturing Momentum in Biopharma Innovation，IQVIA Institute
[2] 《从引进到引领：中国创新药交易十年全景透视》，医药魔方
[3] 前FDA局长Scott Gottlieb在2025年第43届JPM会议的发言
[4] DealFomma数据库
[5] 《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，中再寿险、镁信健康、BCG咨询
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Z1SreqQfepuWFeLACKhyhQ
