文章来源：健闻咨询
创新药支付难，一直是我国生物医药发展的“老大难”问题。但从2024年年底开始，政策形势陡然发生了变化，利好信号频传，支持创新药发展的消息、重磅文件被密集放出，几乎全部指向解决创新药的定价与支付难题。
这一次，创新药支付的主角变成了商保。
去年底，丙类药品目录放出风声，引发药企、保司热切关注，业内热议丙类目录制定方案。今年2月，一份重磅文件《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》传出，写明将由“医保部门、商业保险公司等相关方共同制定丙类目录”，保司将坐上谈判桌，与药企共同磋商丙类药品的支付协议。
也就是说，临床价值大、在生命初期研发成本尚未收回、价格高昂的创新药，有了商保这条新的道路。不仅如此，过去几年部分创新药在惠民保尝过的“甜头”，也将有望扩展至更广泛的商业健康险产品，推动商保对创新药支付的放量。
在丙类目录外，商保目录的制定也重新提上日程。2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜。
3月5日，李强总理作政府工作报告，首次提及创新药目录，再度挑动了业内兴奋的神经。《2025年国务院政府工作报告》明确指出，“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展。”
商保的地位极速上升，背后有迹可循。
近年来，创新药研发和审批速度持续加快，中国创新药企越来越难以在支付能力极其有限的国内市场生存，不得不出走海外。扩张的行业与有限的国内市场支付能力之间的矛盾日益凸显，亟需引入新的支付方，缓解国内创新药企的“渴意”。
就创新药械多元支付这一关键话题，2月27日，由中国人寿再保险有限责任公司、上海镁信健康科技集团股份有限公司、波士顿咨询公司联合编写，由南开大学—镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称“《白皮书》”）正式发布。
《白皮书》指出，预估到2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。若基本医保对创新药械支付的增速保持不变，到2035 年，若商业健康险对创新药械的支付占比达到44%，支付规模将跃升至4400亿元。
骨感的现实是，2024年商保对创新药械的支付占比不到10%，支付规模为124亿元。
在依靠基本医保的“单支柱”支付体系下，医保支付标准在事实上成了创新药的市场定价，不仅使国产创新药价格偏低，利润率偏低，也大大限制了国产药品出口海外的定价，不利于长期创新投入和健康发展。
换句话说，创新药械领域若要维持当下市场规模扩大的节奏，亟需构建医保、商保“双支柱”支付体系。
未来十年时间，商保对创新药械支付的规模能实现增长34倍吗？丙类目录、商保目录如何促进商保对创新药械支付放量？医保、商保“双支柱”的支付体系究竟何时到来？
4400亿背后
我国创新药械发展亟需双支柱支付体系
药审改革十年，医保谈判五年，我国创新生物医药产业从荒芜走向繁茂，度过了高速成长的第一阶段。扩张的行业与有限的国内市场支付能力之间的矛盾日益凸显，亟需引入新的支付方，让商业健康险成为创新药械支付的另一根支柱。
《白皮书》数据显示，从人均创新药支出金额（创新药市场规模/人口数）来看，我国2023年人均创新药支出为20美元/人，而美国、欧洲三国、日本的人均创新药支出分别为1766美元/人、430美元/人和367美元/人。
按照创新生物医药产业的发展势头，到2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。显而易见，依赖于传统的单一购买方，靠医保基金全面覆盖创新药支出是不现实的。
一方面，随着创新生物医药产业发展，创新药研发和上市持续提速。2023年，我国创新药新药上市申请受理量达132件，是2017年的6倍，代表顶尖研发水平的1类创新药获批数量也从2018年的不足10种增长至2024年的46种。
另一方面，医保基金进入紧平衡，筹资增长有限。多位业内人士亦有共识，当前国谈纳入新药的速度是不可能长期维系的，创新药械的最大战略购买方承压，更加难以靠单一支付方支撑产业发展。
依靠基本医保的“单支柱”支付体系下，医保支付标准在事实上成了创新药的市场定价，这也是我国创新药价格成为全球“洼地”的根源。
以PD-1药物为例，百济、君实、信达、恒瑞等主要国产厂家的部分药品年治疗费用约为5000～6000美元/年，而进口药品可瑞达和欧狄沃的费用高达国产PD-1的13～17倍。国产创新药价格偏低，直接导致我国创新药企业利润率偏低，也大大限制了国产药品出口海外的定价，不利于长期创新投入和健康发展。
目前，我国创新药械领域仍以医保基金支付和个人自付为主。2024年医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，占比7.7%。
数字背后的关键是，现有支付体系亟需解决两大问题：一是个人自付占比过高，二是商业健康险支付占比过低。
《白皮书》预测数据显示，到2035 年，创新药械领域商业健康险对创新药械的支付占比达到44%，也就是说，创新生物医药产业的发展，需要商业健康险对创新药械的支付约为4400亿元，相当于现在的35倍。
要想解除当前创新药械发展的制约，建立医保、商保“双支柱”的支付体系是医药支付变革的必经之路。尤其对于临床价值大、处于生命初期、研发成本尚未回收的创新药械，商业健康险应成为其最主要的支付方。
惠民保力量有限
商业健康险内部需多元化发展
作为创新药未来可依靠的支付方——商业健康险，细剖起来，在时下商保大类里，内部尚存在着一些结构性的不足。
《白皮书》显示，2024年，我国商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，仅占创新药市场规模的7.7%。其中，重疾险占比47%；百万医疗险占比22%；惠民保则有些“雷声大雨点小”，仅占15%；企业补充医疗险和带病体特病特药保险各占据8%的份额；高端医疗系仅占1%。
作为目前最受关注、也最成熟、最特殊的商业健康险——惠民保——其针对创新药械赔付仅占商业健康险针对的15%，这似乎有些出乎意料。
惠民保虽极力开拓特药责任，但当下明显受制于筹资规模。《白皮书》显示，2024年，惠民保保费规模预估为160亿元，远低于其他几款商业健康险，同时它又极力扩大特药目录，这就导致惠民保针对创新药械的赔付，要么门槛极高，要么天花板极低。
以CAR-T为例，各地惠民保产品往往宣传能为使用CAR-T的患者提供30万～50万的赔付金额，“但一旦真的发生赔付，第二年就会调整待遇，比如从30万降低到15万”，一位行业人士表示，“惠民保设计方预估当年没有使用CAR-T的患者，才敢把它列入目录”。
反映到数字上，2024年各地惠民保对创新药的总支付金额预估为18亿元，较2023年增长17%。此前一年，这一数字是65%，惠民保对创新药械的支持已进入平稳发展阶段。此外，惠民保的特药目录缺乏动态调整机制，不少已经进入医保的药品还在目录中。2024年各地惠民保共有299个肿瘤药，其中超过40%为医保药品，罕见病药品同样如此。而且，惠民保更侧重肿瘤和罕见病用药，对慢病相关的创新药械涉及较少。
但市场必须承认，作为可及性最好的商业健康险，惠民保充分发挥了“普惠、共济”的作用。
只不过随着创新药械的发展，继续仅仅依靠惠民保的支付已然不足以解决高支付需求，市场亟需更多类型的商业健康险发展壮大，这就包括了百万医疗险、重疾险、带病体保险等这些真正的市场化商业健康险。
目前市场上的多种商业健康险产品，正呈现出发展愈加多元、筹资愈加成熟、产品愈加丰富的特点。折射到支付上，能给创新药械市场带去信心。
百万医疗险就像“PLUS”版的惠民保。尤其是近两年来，百万医疗险药品目录逐渐放宽，保障范围持续扩大。《白皮书》显示，自2023年开始，特药责任逐渐成为百万医疗险的标配，超过70%的主流产品都将创新药械作为主体责任的一部分。这些主流产品包含的肿瘤药大多超过200种。
百万医疗险的赔付也迅速增长，2024年百万医疗险对创新药械支付金额为27亿元，较上年增长24%。2021年到2024年间，其复合增长率更达到了29%。作为在费率和可及性上平衡最好的商业健康险，百万医疗险未来将在创新药支付发挥更大作用。
重疾险则像一个成熟的“老大哥”。据估计，2024年重疾险保费收入约4600亿元，占整个商业健康险收入的47%。相对应的是，重疾险也贡献了商业健康险对创新药械赔付的近一半额度，金额超过58亿元。它采取一次性定额现金给付的方式，间接提升了患者对创新药械的支付能力。
至于企业补充医疗保险，虽然总保费规模接近1500亿元，但赔付集中于门急诊。对于创新药械，这类产品目前尚缺乏覆盖。只是，保费规模和对带病体友好这两个特征，使得人们对其充满期待，它的支付潜力有待开发。
高端医疗险则是另一种逻辑，覆盖人群窄，更注重服务质量和用户体验，其用于赔付创新药械的风险成本比例与其他险种相比较小，未来对创新药械的支付潜力有限。
在上述传统健康险之外，还有带病体保险，它并非新兴事物。此前就有慢病险、专病复发险等，但这类风险属于极小概率事件，并不能解决眼前的支付难题。
近年来，市场还发展出由保司与药企合作的带病体特病特药保险，它也被称为“创新支付”。
带病体特病特药保险解决了商保一直以来为人诟病的点——只保健康人，这也是商业健康险发展缓慢的根本症结。这种保险专门针对患者设计，它的纳入方式、方案设计较为灵活，弥补传统商保的人群及创新药械的保障“盲区”。它有两种模式，一是疗效保障险，另一类则是基于特定用药需求设计的保险，这两种模式均需要TPA与保司合作开发覆盖带病体的团体保险，链接药企，构建一个由保司、患者和药企风险共担的理赔资金池。
从数字来看，2024 年，带病体特病特药保险支付规模约 9.6 亿元，近 3 年复合增长率为 32%。出险患者数量约 47 万，近 3 年复合增长率甚至达到 62%。这种独具优势、侧重“广覆盖”的新商保形式，未来必将发挥更重要的支付作用。
虽然目前商业健康险仍存在惠民保力量有限、重疾险占比过高等结构性缺陷，但百万医疗险、带病体特病特药保险已经展露出巨大的发展潜力和增长速度。
商业健康险内部需要持续多元化发展，利用不同保险的特点，满足不同人群需要，如此到2035年，商业健康险能擎起创新药械最重要支付方的大旗。
丙类目录与商保目录双轨并行
重构创新药支付新体系
回到当下，虽然我国商业健康险总赔付额暂时仅占创新药市场规模的7.7%，但各方已经开始重视起商保的作用。
2024年下半年以来，国家医保局频频发声，鼓励商业健康险发挥作用，成为人民健康的新支付方。在开放个帐、数据共享、推动“医保+商保”一站式结算之外，医保部门还提出建设丙类目录。
“丙类目录主要聚焦创新程度很高，临床价值巨大，患者获益显著，但是因为超出医保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的药品。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。
此前，我国形成了基本医保占据绝对主导地位的医疗费用支付结构，商保发展长期受医保保障的挤压。如今，基本医保逐渐明确自身边界，收起羽翼，放下几乎包揽一切的“大家长”角色，让出更多空间，边界不清的桎梏正在得以消除。
丙类目录的出现给予创新药企新的希望。
根据目前业内流传的消息，由商保支付的丙类目录，不仅拥有更大的价格空间，还像高考填报志愿一样，给予药企在医保目录之外的一个新的机会。一位创新药企人士难掩兴奋，“有丙类目录出台，我们肯定是要进的。”
在医保部门的设想中，丙类目录主要针对惠民保，同时也鼓励其他商业健康险使用丙类目录。只是，范围仅包含二三十种药品的丙类目录或许并不能满足所有商保的需要，简单举例来说，根据行业共识，惠民保和高端医疗险的药品目录显然应该有所区分。就像支持创新药发展，需要多元化商保支付一样，药品目录也需多元。
在这种背景下，由保险行业牵头的商保目录再度被提起。
2025年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。据媒体报道，有十几家保险公司参与了座谈会，保险行业协会正在组织工作组成员与药企进行谈判，推动目录的制定。今年上半年可能会有目录雏形，年底可能会有示范条款发布。
业界认为，商保目录可能会根据保障范围的大小分成多档，丙类目录可能会是其中一档。也就是说，保司根据参保人群对创新药的需求程度和药物价格等进行分档，基础档覆盖群众急需、价格合适的创新药械，并以此递增，直至最高档药品目录，可能覆盖境内外所有前沿的创新药械。
不仅如此，商保目录也可以内嵌进商保多层次产品设计中，也就是说基础档的商保目录适用于惠民保，略高一档的适用于百万医疗险，并以此类推。如此设计的商保目录，能明确各层次商保的界限，有助于参保人群根据自身需要选择不同的商保产品，推动商业健康险的多元化发展，以期擎起创新药械最重要支付方的大旗。
于药企而言，支付体系的革新也正在重构准入逻辑。从过去依赖医保谈判的“单一战场”，到2025年将全面进入“丙类目录基础保障+商保目录分层覆盖”的双轨准入时代。这意味着，药企也将要建立立体化的准入策略。
丙类目录也好、多层次商保产品也罢，回到最初的起点，商业健康险发展的根本动力在于群众，药企、保司需要摸清群众到底需要什么？
长久以来，商业健康险赔付率普遍不足四成，使群众对商保并不信任，生病之前买保险的逻辑在我国一直没有深入人心。
如今，从产品端看，惠民保、带病体保险等产品的热卖，正印证了不限制健康状况的保险产品更符合老百姓的需要。行业内曾通过大规模的互联网调研发现，民众对于带病体保险的需求强烈，并表现出了明确的投保意愿。带病体保险应是保司开发的重点所在，“带病体特病特药保险”面向特定患病群体，通过与药企的合作，探索患者、药企及保司共担风险的支付模式，为患者提供更具针对性的用药保障，增强带病体患者对于特定创新药械的使用信心，减轻患者的负担。
产品创新是撬动需求的第一步，商保增加吸引力的的关键，还在于服务闭环的构建。满足老百姓对可靠、品质的医疗服务的需求，也是完善健康保障的重要一环。
在服务端，行业能不能构建与商保产品相匹配的医疗服务生态？例如，打通三甲医院服务网络，构建商保医生网络，使用户能够快速对接权威医生资源，解决“挂号难、名医少”的痛点；在支付体验上，例如对高值特药（如肿瘤靶向药）推行“免垫付+直结药房”特药直付模式，将理赔周期从30天压缩至实时结算，并延伸至送药上门、就近输注等场景化服务。这一切，或许都需要一个平台级的解决方案。
随着"医保+商保"双支付系统的顶层设计逐步落地，这一困局或将迎来转机。
如果能突破支付的瓶颈，中国创新药械的爆发式增长将真正转化为老百姓触手可及的医疗福利，不仅缓解"救命药贵"的民生痛点，也将重构"研发-支付-可及"的全产业链生态。那既是深化医改的关键突破口，也将是中国医药产业高质量发展的必经之路。
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作者：顾盼
