文章来源： 中国医药创新促进会
11月30日，第九届医药创新与投资大会在广州召开，十四届全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心理事长毕井泉为大会致辞。
毕井泉提到，发展商业医疗保险，有助于构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。当前，发展商业医疗保险，要努力研究解决定位不清晰、数据获得难、医疗服务监督难、管理体制不顺等诸多问题。为此，发展商业医疗保险要明确基本医疗保险支付的边界，公开各类疾病发生率以及药品审评结论和数据，同时制定相关法律，加强专业监管，推进商业医疗保险和基本医保“管办分开”改革，满足人民群众多层次消费需求。
生物医药产业是关系国计民生和国家安全的战略性新兴产业，党的十八大以来，在党中央的坚强领导下，我国生物医药产业快速发展。批准的创新药占到全球的14%，在研新药数量占到全球的35%。2023年在研新药项目对外转让技术94起，成交金额430亿美元。通过仿制药质量疗效一致性评价的品规1万1千多个，覆盖1386个品种。生物医药产业发展有了一个很好的基础。
毕井泉表示，我国发展生物医药有很多有利的条件。我国人口众多，市场潜力巨大。我们有着全世界最多的科技工作者，最大的医疗市场。在中国开展临床试验，效率高，成本低。我国的药品审评审批制度已经基本与国际接轨。创新药进入医保支付目录的速度加快，医保支付创新药的资金逐年增加。今年7月，国务院印发《全链条支持创新药发展实施方案》，各地区各部门也都陆续出台支持生物医药产业发展的措施意见。支持创新药和创新医疗器械产业发展，正在成为各有关部门和社会各方面的共识。
最近一段时间，国务院有关部门陆续召开会议听取企业和专家学者的意见，出台新的鼓励生物医药产业发展的措施。
11月12日，国家卫生健康委召开医药企业座谈会，推动完善支持医药产业发展政策，支持医药企业参与医疗卫生服务体系建设，推进疾病早筛早诊早治、多联疫苗研发等科技创新，支持引导学术交流合作规范开展。
11月28日，国家医保局召开新闻发布会，公布2024年医保目录调整结果，推进医保数据赋能商业医疗保险公司，探索基本医保基金与商业医疗保险同步结算，促进商业医疗保险与基本医保良性互动，激活更多资金投入商业医疗保险，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
今年以来，国家药监局已经批准39个新药上市，接近去年全年批准上市的数量。国家药监局要求，加大对医药研发创新的支持，引导企业以临床价值为导向、以患者为中心制定研发策略，积极支持创新药械进医保、进医院。
可以说，我国生物医药产业发展进入到历史上最好的时代。
但是也要看到，我国生物医药产业发展还面临很多挑战。外部环境日益复杂，国内支持创新药和创新医疗器械发展还有很多需要进一步完善和改进的地方。创新药定价偏低、医院采购不积极，整个行业仍未走出资本寒冬，“融资难”还在困扰着很多研发型企业，创新药的商业环境还有待进一步改善。
发展商业医疗保险可以为创新药支付开辟新的渠道
落实二十届三中全会提出的健全支持创新药和医疗器械发展机制、完善生物医药等战略性产业发展政策和治理体系的要求，当前最迫切的是发展商业医疗保险，构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。
首先，发展商业医疗保险对满足人民群众多层次消费需求意义重大。随着经济发展和人民生活水平提高，健康领域的需求快速增长，现有的基本医疗保险制度与人民群众多层次医疗需求的矛盾日益突出。发展商业医疗保险，有利于满足人民群众多层次医疗需求，增强供给对中高消费需求的适配性，促进生物医药产业高质量发展。
其次，发展商业医疗保险是构建市场体制的重要组成部分。三中全会决定强调，要充分发挥市场配置资源决定性作用。生物医药是一个高度市场化的产业。在这个市场上，需要多个卖方和多个买方的参与，并在竞争中形成市场价格。市场的卖方就是众多的创新药企业。专利制度的设计就是激励发明创造，激励更多的创新型企业进入市场。同时鼓励企业挑战专利，专利到期后允许仿制，促进市场竞争。创新药市场的买方包括患者、医生、医院、医保机构。患者作为最终消费者，需要按医生处方消费。我国的医生绝大部分在医院执业，创新药采购权在医院。为了平衡患者的医药费负担，由医疗保险机构代患者支付部分医药费用。因此医疗保险机构就成为决定创新药价格的一支重要力量。一个买方垄断的市场，一定会把创新药打到地板价。如果保险公司多家竞争，是否为创新药支付就会成为吸引投保人的一个重要手段。培育出一个多家买方的市场，有利于促进创新药市场的充分竞争，有利于更好地实现创新药的临床价值。
再次，发展商业医疗保险也是改革医保制度的迫切需要。我国职工医保制度脱胎于公费医疗，存在诸多先天不足。发展商业医疗保险，有利于解决现行医保制度下家庭成员待遇不一致、地区之间差别过大以及保障不足与大量结余的矛盾。
第四，发展商业医疗保险可以为创新药支付开辟新的渠道。近几年，国家努力解决创新药发展的支付问题，但由于医保资金数额有限，又面临着应对老龄化、慢病管理、提高医疗服务价格的压力，很难有更多的资金用于成批量上市创新药的支付。发展商业医疗保险，可以增加医保筹资，为创新药产业创造新的发展空间。
鼓励先行先试，培育中国的创新药投资高地
如何发展商业医疗保险始终是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的一件大事。毕井泉介绍，90年代建立职工基本医疗保险制度以来，商业健康险应运而生，但发展始终不温不火，近两年增速明显放缓。截至2023年，我国商业健康险市场保费规模已达9035亿元，比上年增长4.4%。重疾险新单保费收入已连续5年下滑，2023年收入预计仅有200亿元。
毕井泉指出，发展商业医疗保险，要努力研究解决定位不清晰、数据获得难、医疗服务监督难、管理体制不顺等诸多问题。对此，他建议：
一、发展商业医疗保险需要培育出一个自费市场。自费市场的出现是商业医疗保险发展的前提。人们有了自己支付的压力才会有参加商业医疗保险的愿望。在目前基本医疗保险资金有限的背景下，高价值药品难以纳入基本医疗保险，纳入医保支付目录的创新药价格压得过低又会影响创新，所以必须研究把创新药医保支付标准与定价分开的可能性及具体方法，把创新药定价权交给企业，稳定市场预期，使创新药成为一个能够吸引优质资源向新质生产力集聚的领域。同时要研究恢复医院加价销售创新药的政策，补偿医院销售创新药的经营成本，补偿医生和执业药师提供的药事服务成本，减少医院淘汰“老药”的阻力。
创新药是从无到有的发明。尊重专利市场独占的权利，允许投资人获得与投资风险相匹配的回报，才能有源源不断的资金投向生物医药这类高风险的领域。
任何领域的创新都是有支付能力的群体为创新买单，这种科技创新带来的技术进步，终将惠及所有的消费者。
二、发展商业医疗保险目的是满足人民群众多层次医疗消费需求。我国基本医保覆盖率已经高达95%以上，城乡职工和居民都是基本医保的投保人，但基本医保筹资数额有限，尤其是居民医保人均筹资额不到职工医保的1/6。发展商业医疗保险主要是面向中高收入阶层，由医保公司推出相应的保险产品供投保人自愿选择，满足人们多层次的医疗需求。
三、发展商业医疗保险需要明确基本医疗保险支付的边界。要明确基本医疗保险“保基本”的内涵和外延。“保基本”不应该按照药品价值区分，也不宜把高价值治疗手段一概排除在基本医保之外。基本医保支付的应该是投保人看普通门诊、吃仿制药及标准治疗药物、住普通病房的医疗费用。商业医保支付的应当是基本医保报销标准以外的治疗费用，即“看专家、吃好药、住单间”等超出基本医保支付后由个人负担的差价。明确这个边界，是商业保险公司评估收取保费覆盖风险的前提。
四、发展商业医疗保险需要公开各类疾病发生率。各类疾病发生的数量是公共资源。了解各地区、各年龄段的各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商业保险公司给各类保险产品定价的基础。有了疾病保险范围和各类疾病发生率，保险公司才能在精算基础上制定各类保险产品的价格，才能向投保人解释各类保险产品定价的依据和覆盖的风险。没有数据支撑的保险产品，很难动员投保人积极投保。过滤掉个人信息的医疗统计数据，不涉及个人隐私，也不涉及公共安全，应该无条件向社会公开。
五、发展商业医疗保险需要公开药品审评结论和数据。批准创新药上市，是基于创新药具有填补临床治疗无药可用的空白、比现有治疗手段有明显的临床优势、有利于促进临床用药的市场竞争实现药品可及。每一种创新药的批准上市，都是医学史上的重大事件，都意味着人类在与疾病抗争中取得的进步。创新药的审评结论和临床试验数据，是企业巨额投资取得的重大科研成果，为科学界、医疗界、制药界所高度关注。所有通过双盲随机对照试验支持适应症结论的药品，都是具有临床意义的真创新，都应该支持和鼓励。应当按照2017年中办国办42号文件的要求，在创新药批准上市后，及时公开上市的审评结论和相关临床试验数据，促进科学知识的普及，这也是落实二十届三中全会“积极推进首发经济”的实际行动。
六、发展商业医疗保险需要抓紧制定相关法律。医疗保险涉及投保人、承保人、医疗服务提供者之间的权利义务关系，必须依法规范。要明确商业医疗保险实行“即收即付、当期平衡”的原则，限定回报率。结余率过高应当降低保费，出现亏损应当提高保费。商业医疗保险属于健康费用支出，缴纳的医疗保险费应当在税前列支。这些都应在法律中有所体现。没有法律支撑的商业医疗保险，很难实现健康发展。
七、发展商业医疗保险需要加强专业监管。医疗保险专业性强，需要专业部门监管。应当推进基本医保“管办分开”改革。要明确商业医疗保险的监管部门，实现基本医保和商业医保两类保险无缝衔接，有序对接。
最后，毕井泉表示，发展商业医疗保险是一件关系人民群众健康利益、关系产业发展的大事，需要社会各界集思广益，总结国内外的经验，提出符合医疗保险规律的总体方案和相关政策，推动我国医疗保障领域的重大变革，并以此为契机推进医疗、医保、医药的协同发展和治理。
毕井泉提出，经济发展很不均衡，医保筹资、医院管理地区之间存在较大差异，应当鼓励有条件、有意愿的地方改革不符合新质生产力发展的体制机制障碍，先行先试，为全国的改革积累经验。哪个地区率先解决医保支付问题，率先解决创新药定价和医院加价销售问题，哪个地区就一定能够成为吸引创新药投资的高地。
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